REGLAMENTO DE LA DEFENSORÍA

Objetivos

La Defensoría del Asegurado es una institución privada, creada por la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (APESEG). Está orientada a proteger los derechos de los asegurados o usuarios de seguros de los servicios de seguro privado, contratados en el país, mediante la solución de controversias que se susciten entre estos y las prestadoras de seguros, respecto de rechazos o liquidaciones de cobertura de siniestros.

Este reglamento regula la actividad de la Defensoría y su relación con las empresas de seguros que son miembros de APESEG, así como con los asegurados o usuarios de seguros. Para efectos de este reglamento, los términos “asegurados» y “usuarios de seguros» se refieren a:

  • Las personas naturales y jurídicas, con calidad de asegurados propiamente dichos;
  • Los contratantes del respectivo seguro; y
  • Los beneficiarios nombrados en las pólizas.

Funciones

Corresponde a la Defensoría las siguientes funciones:

  1. Brindar información de carácter general acerca de las funciones y procedimientos de la Defensoría, sin que esta información signifique un adelanto de opinión en relación a los reclamos.
  2. Promover en todo momento la conciliación entre los usuarios de seguros y las empresas de seguros.
  3. Conocer y resolver los reclamos que los usuarios de seguros planteen contra las empresas de seguros, siempre que se encuentren dentro de su competencia.
  4. Solicitar información a las empresas de seguros relacionada a los reclamos que se encuentren en trámite.
  5. Elaborar y presentar ante las empresas de seguros informes, recomendaciones y/o propuestas en todos aquellos aspectos que sean de su competencia y que, a su juicio, puedan favorecer las buenas relaciones y muestras de confianza que deben existir entre las prestadoras de seguros y los usuarios.
  6. Expedir lineamientos que orienten a los usuarios y a las empresas de seguros sobre los alcances y criterios de interpretación respecto de los servicios de seguros.
  7. Proponer la publicación de lineamientos que orienten a los usuarios y a las empresas de seguros acerca de los alcances y criterios de interpretación seguidos en La Defensoría respecto de reclamos que son sometidos a su conocimiento.
  8. Aprobar y difundir los formatos u otros métodos que permitan una eficaz atención de los reclamos de los usuarios de seguros, así como la uniformización en su presentación.
  9. Otras que acuerden los vocales reunidos en sala plena.

Autonomía

La Defensoría es funcionalmente autónoma, rige su actuación por el presente Reglamento y por las normas que lo complementen. Los vocales de la Defensoría resuelven de manera independiente e imparcial los reclamos que los usuarios de seguros sometan voluntariamente a su pronunciamiento, de conformidad con las reglas de Derecho, ajustándose a los medios probatorios actuados durante el procedimiento.

Competencia

La Defensoría conoce los reclamos que plantean los usuarios de seguros, ello siempre y cuando cumplan con los siguientes requisitos de admisibilidad de manera concurrente:

  1. El reclamo debe estar referido a un rechazo o liquidación de siniestro por parte de una empresa de seguros, excepto aquellos referidos a siniestros dentro del ámbito del seguro complementario de trabajo de riesgo y de los seguros de invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio del Sistema Nacional de Pensiones (SNP), así como de los del Sistema Privado de Pensiones (SPP), que incluye rentas de jubilación, los cuales se encuentran excluidos de la competencia de la Defensoría.
    Cualquier reclamo que no se encuentre comprendido en el párrafo anterior, como por ejemplo: pretensiones indemnizatorias por daños y perjuicios, por reembolso de gastos, o idoneidad de servicios, entre otros, son ajenos a la competencia funcional de esta Defensoría.
  2. El reclamo debe ser interpuesto dentro del plazo perentorio de dos (2) años, computados a partir del día siguiente de recibida la primera notificación en que es denegada o rechazada la pretensión por la empresa de seguros.
  3. El total de la indemnización solicitada a la empresa de seguros no debe exceder los US$ 50,000.
    Para reclamos en dólares americanos, se considerará el tipo de cambio contable que publica la Superintendencia de Banca, Seguros (SBS) y AFP vigente a la fecha de interposición del reclamo.
    Para los reclamos cuyo monto total de la indemnización solicitada a la empresa de seguros no supere los US$ 3,000, podrán ser resueltos por el Órgano Resolutivo Unipersonal.

Estructura

La Defensoría está conformada por:

  • Salas colegiadas.
  • Órgano Resolutivo Unipersonal.
  • Secretaría Técnica.

La cantidad de Salas Colegiadas y Órganos Resolutivos Unipersonales será determinada por el Directorio de APESEG, quien designará a sus miembros.

Cada Sala Colegiada deberá estar conformada por al menos tres (3) vocales, de los cuales al menos dos deberán ser de abogados, recayendo en uno de ellos la Presidencia de la Defensoría. Cada vocal puede integrar más de una Sala. Los vocales de la Sala Colegiada podrán formar parte del Órgano Resolutivo Unipersonal, debiendo rotar periódicamente en dicho cargo.

Los órganos resolutivos unipersonales estarán conformados por un (1) vocal, el cual necesariamente debe ser abogado de profesión. Se pueden constituir salas colegiadas u órganos resolutivos unipersonales para propósitos específicos.

El secretario técnico será designado por el directorio de APESEG, quien a su vez podrá ser designado como vocal del Órgano Resolutivo Unipersonal.

Vocales

Los vocales serán nombrados por el Directorio de APESEG, de acuerdo con una propuesta presentada por el Comité Legal. Los vocales de la Defensoría deberán ser profesionales calificados con experiencia en el ámbito de seguros y de reconocida solvencia moral y profesional.

El ejercicio del cargo de vocal no requiere dedicación exclusiva; sin embargo, se encuentran sujetos a las incompatibilidades y prohibiciones que establezca el presente reglamento.

La Defensoría puede contar con uno o más vocales suplentes que, en caso de ausencia o impedimento de algún vocal titular, puedan reemplazarlo ya sea para completar el quórum o cuando la sala requiera de su presencia para definir votaciones. Al vocal suplente le corresponden, en el ejercicio de sus funciones, las mismas prerrogativas que a un vocal titular.

El nombramiento de vocal tendrá una duración de tres (3) años y podrá ser renovado por periodos iguales, cuantas veces lo considere oportuno el Directorio de APESEG. La designación y renovación deberá ser acordada por una mayoría de tres quintos de los miembros del Directorio. A falta de pronunciamiento del Directorio, los miembros de la Defensoría continuarán en sus cargos hasta que se nombre a sus sucesores.

Los vocales cesarán en su cargo por cualquiera de las siguientes causas:

  1. Expiración del plazo para el que fue nombrado, salvo que el Directorio no hubiese nombrado sucesor.
  2. Incapacidad sobrevenida.
  3. Haber sido condenado por delito doloso con sentencia firme.
  4. Renuncia.
  5. Acuerdo de tres quintos de los miembros del Directorio de APESEG

En caso de vacancia, asumirá el cargo el vocal suplente que corresponda y, de ser necesario, el Directorio de APESEG procederá al nombramiento de un nuevo titular del cargo dentro de los treinta (30) días calendario siguiente al que se produjo la vacancia.

Constituye impedimento para ser vocal: ser director, funcionario, o empleado de una empresa de seguros, así como corredor de seguros o ser director, funcionario o empleado de una empresa de corretaje de seguros.

Corresponde al presidente de la Defensoría dirigir las actividades de la misma, representarla ante APESEG y frente a terceros, así como ejercer las demás funciones y facultades que dispongan la propia Defensoría y este reglamento.

La designación, terminación en el cargo, vacancia y funcionamiento del Órgano Resolutivo Unipersonal se regirán por las mismas disposiciones previstas para las salas colegiadas, en cuanto les sean aplicables y en función de las disposiciones que sobre ese aspecto adopte el Directorio de APESEG.

Los vocales perciben los honorarios que fije el Directorio de APESEG.

De la Secretaría Técnica

La Secretaría Técnica es el órgano de apoyo y hace las veces de órgano de enlace entre la estructura orgánica de APESEG, los usuarios de seguros y las empresas de seguros.

La Secretaría Técnica es permanente y tiene a su cargo el desarrollo de las funciones contempladas en el presente reglamento. La Secretaría Técnica se encuentra conformada por un secretario técnico. El Directorio puede —a propuesta del secretario técnico— designar secretarios técnicos adjuntos y asistentes legales.

El secretario técnico, quien debe ser de profesión abogado, será designado por el Directorio de APESEG rindiendo cuenta de sus funciones al mismo presidente de APESEG.

El nombramiento del secretario técnico tendrá una duración de tres (3) años y podrá ser renovado por periodos iguales cuantas veces lo considere oportuno el Directorio de APESEG. La renovación deberá ser acordada por una mayoría de tres quintos de los miembros del Directorio.

El nombramiento y cese del secretario técnico se rige por las mismas reglas establecidas para los vocales de la Defensoría en el numeral 6.

Son funciones de la Secretaría Técnica:

  1. Dirigir la tramitación de los reclamos que se sometan a conocimiento de la Defensoría.
  2. Gestionar y/o prestar a la Defensoría el apoyo logístico y técnico que requiera para el cumplimiento de sus funciones, realizando para tal efecto las coordinaciones necesarias.
  3. Distribuir entre las salas colegiadas y los Órganos Resolutivos Unipersonales los expedientes que se presenten, en atención a la materia y cuantía.
  4. Convocar a sesiones de las salas colegiadas y a los Órganos Resolutivos Unipersonales, dependiendo de la cantidad y complejidad de los casos que se presenten.
  5. Solicitar información adicional a las partes del procedimiento, citar a las partes a la audiencia de informe oral y requerir que subsanen algún error u omisión en el procedimiento, cada vez que sea necesario; ello sin que en ningún caso implique emitir un pronunciamiento final sobre el reclamo.
  6. Informar con periodicidad mensual a la presidencia de APESEG acerca de la cantidad de sesiones de cada una de las Salas Colegiadas, así como la participación de los vocales en las sesiones.
  7. Responsabilizarse por los expedientes y por brindar a las partes las facilidades para la revisión de los mismos.
  8. Resguardar la información confidencial que obre en su poder, así como llevar un registro de acceso a dicha información.
  9. Expedir, a costo de los interesados, copias simples o certificadas de las piezas o totalidad del expediente que sean solicitadas.
  10. Realizar las investigaciones preliminares sobre cada uno de los casos que se sometan a conocimiento de la Defensoría, pudiendo inclusive emitir una propuesta de voto.
  11. Elaborar informes y reportes que le sean solicitados por los vocales de la Defensoría.
  12. Informar trimestralmente a la presidencia de APESEG sobre la gestión de la Defensoría.
  13. Otras que le encomiende la Defensoría.

Adicionalmente a lo mencionado, el secretario técnico puede gestionar reclamos, que por su cuantía y complejidad, pueden ser atendidos por las empresas de seguros sin iniciar el procedimiento ante la Defensoría. En estos casos, el secretario técnico hace las veces de un facilitador entre el usuario y la empresa de seguros, recabando la información necesaria del reclamo y trasladándola a la empresa de seguros para su atención. Esta labor de facilitador deberá desarrollarse en un plazo no mayor a diez (10) días hábiles. Si no hay resultados, se procederá a asignar el reclamo a una sala colegiada u Órgano Resolutivo Unipersonal, según corresponda y en estricto cumplimiento de lo establecido en el numeral 4 del presente Reglamento.

Sesiones

Las salas colegiadas y Órganos Resolutivos Unipersonales sesionarán ordinariamente con la periodicidad que determine la Secretaría Técnica para resolver los casos que se sometan a su competencia. Dichas sesiones podrán llevarse a cabo de forma presencial o no presencial. Las sesiones no presenciales podrán realizarse a través de medios escritos, electrónicos o cualquier otro medio que permita la comunicación, de lo cual se dejará constancia en la respectiva acta.

Se llevará a cabo la sesión de sala plena con la convocatoria a todos los vocales de la Defensoría, de salas colegiadas y Órganos Resolutivos Unipersonales. La sala plena se reúne, fundamentalmente, para:

  1. Expedir directivas internas y adoptar acuerdos para el mejor desarrollo y funcionamiento de la Defensoría.
  2. Expedir lineamientos que orienten a los usuarios y a las empresas de seguros sobre los alcances y criterios de interpretación que tiene la Defensoría acerca de las normas que regulan las relaciones entre las prestadoras de seguros y sus usuarios, en los aspectos que fueren de su competencia.

Quórum y decisiones

El quórum de asistencia a las sesiones de las salas colegiadas es la mitad más uno del número de vocales que la integran. Si el número de miembros es impar, el quórum es el número entero inmediato superior al de la mitad del mismo. Para resolver se requiere el voto aprobatorio de la mayoría de vocales que conforman cada sala. De no reunirse los votos necesarios para tomar la decisión, se resolverá con el voto dirimente del presidente de la sala.

Los acuerdos en sala plena serán tomados por la mayoría de vocales asistentes. El Directorio de APESEG elige entre los vocales al presidente de la Defensoría y vicepresidente por el periodo de un año. En la elección participan únicamente los vocales titulares. El presidente de la Defensoría dirige las sesiones de sala plena y suscribe, en representación de la Defensoría, los documentos que no requieran firma de los otros vocales.

En los casos de ausencia o impedimento del presidente, sus funciones son asumidas por el vicepresidente, sin perjuicio de lo cual, cada sala colegiada nombrará a su presidente.

Procedimiento

  1. El procedimiento ante la Defensoría es gratuito para los asegurados.
  2. Los reclamos ante la Defensoría pueden ser presentados de dos maneras:
    • Modo presencial: mediante documento escrito presentado en mesa de partes de la Defensoría.
    • Modo virtual: mediante el registro del reclamo en el formato electrónico que figura en la página web de la Defensoría.

En ambos casos, el reclamo debe contener la determinación de la pretensión y la documentación pertinente que sustente lo reclamado. No se requiere autorización por abogado.

La sola presentación del reclamo y, en su momento, la absolución del trámite de traslado del mismo, implica un automático e incondicional sometimiento a las disposiciones de este reglamento.

Recibido el reclamo, se analiza su admisibilidad, de acuerdo con los requisitos establecidos en el numeral 4 del presente reglamento. Dependiendo de la cuantía del reclamo, este será asignado a un Órgano Resolutivo Unipersonal o una sala colegiada.

El reclamo será notificado a la empresa de seguros para que dentro del plazo de siete (7) días hábiles, remita obligatoriamente el expediente completo del siniestro, lo cual incluye la respectiva póliza de seguro completa, así como la información o documentación complementaria que La Defensoría haya solicitado. En caso contrario, se seguirá el procedimiento en rebeldía, salvo que por escrito y por una única vez hubiera solicitado una ampliación del plazo, la cual se concederá por el plazo de siete (7) días hábiles.

La declaración de rebeldía a que se refiere el párrafo precedente no impide a la empresa de seguros apersonarse al proceso posteriormente en el estado en que se encuentre, ni la priva en forma alguna de su derecho de defensa.

Los reclamos son evaluados y resueltos sobre la base de lo que obre en el respectivo expediente.

La Defensoría podrá citar a las partes, por única vez, dentro de los siete (7) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de los descargos de la empresa de seguros o de vencido el plazo, lo que ocurra primero, a una audiencia de informes orales con relación al reclamo, con el objeto de que sustenten sus posiciones y absuelvan las cuestiones que pudiesen ser formuladas por los vocales.

Excepcionalmente y por causa de fuerza mayor debidamente acreditada, el reclamante podrá solicitar, por una sola vez la reprogramación de la audiencia; dicha solicitud será debidamente valorada por el Órgano Resolutivo Unipersonal o la Sala Colegiada, según corresponda, pronunciándose sobre lo solicitado.

Dichas audiencias podrán llevarse a cabo de forma presencial o no presencial. Las audiencias no presenciales podrán realizarse a través de medios escritos, electrónicos o cualquier otro medio que permita la comunicación, de lo cual se dejará constancia en la respectiva acta.

Alternativamente, los vocales de la Defensoría del Asegurado podrán prescindir de la audiencia de informes orales, en cuyo caso se otorgará al usuario el plazo de siete (7) días hábiles para que se pronuncie respecto a los descargos de la aseguradora o sobre algún requerimiento o precisión que se le haga.

Las salas colegiadas y los Órganos Resolutivos Unipersonales promoverán que las partes acuerden solucionar la controversia de manera aceptable para ellas.

Las Salas Colegiadas y los Órganos Resolutivos Unipersonales resolverán el reclamo con arreglo a derecho en un plazo máximo de treinta (30) días hábiles, computados a partir del día siguiente de llevada a cabo la audiencia de informes orales, de ser el caso, o de vencido el plazo otorgado al usuario para la absolución de los descargos de la aseguradora o de algún requerimiento que se hubiera efectuado a cualquiera de las partes.

Las partes podrán aportar pruebas documentales en cualquier estado del procedimiento.

Si durante la tramitación del reclamo las partes arribaran a un acuerdo, comunicarán el mismo a la Defensoría, con lo que concluye su actuación en el caso.

Las decisiones de los órganos colegiados de la Defensoría se adoptan por mayoría absoluta de votos de los vocales conformantes de sus salas, quienes deben necesariamente emitir su voto, no pudiéndose abstener de votar el reclamo ya conocido. En caso de empate, el voto del presidente de la sala será dirimente.

Cuando un vocal estuviera incurso en alguna situación que pudiera representar un conflicto de interés con alguna de las partes, sus representantes o asesores, incluidos los corredores de seguros, deberán informarlo inmediatamente e inhibirse de conocer y actuar en el caso específico.

En caso cualquiera de las partes no se encuentre conforme con la decisión adoptada, podrá impugnarla, en el plazo de cinco (5) días hábiles de notificada.

Recibido el recurso, la Defensoría correrá traslado a la otra parte por el plazo de cinco (5) días hábiles para que exprese su posición.

En el caso de una resolución emitida por un Órgano Resolutivo Unipersonal, el recurso será conocido por una sala colegiada. Para el caso de una resolución emitida por una sala colegiada, el recurso será conocido por la sala colegiada correspondiente. En ambos casos, se deberá emitir la resolución en un plazo máximo de quince (15) días hábiles una vez vencido el plazo a que se refiere el párrafo anterior.

Sometimiento voluntario

El usuario de seguro recurre en forma voluntaria a la Defensoría. La presentación de un reclamo en esta vía no limita su derecho a recurrir posteriormente ante el órgano administrativo o jurisdiccional que considere pertinente; sin embargo, si la materia controvertida está siendo conocida por otra instancia a iniciativa de cualquiera de las partes o de oficio, sea esta una instancia administrativa, judicial, conciliatoria, arbitral o del Ministerio Público antes de que la Defensoría emita su decisión, esta se abstendrá de decidir y archivará definitivamente el caso, salvo que la parte que accionó en otra vía, acredite haber desistido de su reclamo ante dichas instancias.

El reclamo tampoco procede cuando previamente haya sido resuelto en forma definitiva en una instancia administrativa, judicial, conciliatoria, arbitral o del Ministerio Público.

Las empresas de seguros deberán indicar, en forma clara y visible, en las cartas de rechazo que están sujetas al ámbito de competencia de la Defensoría.

Pedir información

La Defensoría, a través de sus salas colegiadas u Órganos Resolutivos Unipersonales, tiene la facultad de recabar y pedir la información y documentación que se requiera para verificar y solucionar los casos sometidos a su competencia.

La Defensoría no puede actuar de oficio para conocer de un reclamo que no ha sido sometido a su conocimiento conforme a las disposiciones de este reglamento. Las empresas aseguradoras y los usuarios de seguros, en su caso, tienen el deber de cooperar con sus requerimientos y proporcionarle toda la información que solicite.

La Defensoría puede designar peritos cuando lo considere necesario. Los dictámenes periciales serán puestos en conocimiento de las partes antes de que se emita la correspondiente resolución, dentro del plazo de tres (3) días hábiles computados a partir de su recepción. Cualquiera de las partes puede plantear las observaciones que crea convenientes dentro del plazo de tres (3) días hábiles desde la notificación de dichos dictámenes. De manera excepcional y de acuerdo con su discrecionalidad, la Defensoría podrá programar una audiencia especial con relación a la pericia.

El costo de la pericia será asumido por la Defensoría.

Efecto decisiones

Toda resolución emitida por las salas colegiadas y los Órganos Resolutivos Unipersonales que queden firmes son vinculantes para las empresas aseguradoras, quienes deberán proceder conforme a lo ordenado en un plazo máximo de quince (15) días hábiles de notificada la resolución final.

El cumplimiento de una resolución por la respectiva empresa de seguros, no impide que esta última exija el cumplimiento de las formalidades pactadas y usuales para que el pago correspondiente se considere final y definitivo.

Informe anual

La Defensoría formula un informe anual de su gestión, que incluye las recomendaciones que considere necesarias con la finalidad de generar al interior de la industria de seguros convicción sobre las ventajas de acudir a la Defensoría para resolver en forma gratuita las controversias que se generen con las empresas aseguradoras.

Sin perjuicio del informe anual a que se refiere el párrafo precedente, los comités técnicos de APESEG podrán solicitar informes específicos sobre su gestión.

Presupuesto

La APESEG financia los costos de operación de la Defensoría, para lo cual se formula un presupuesto anual considerando sus necesidades para el cumplimiento de su objetivo.

DISPOSICIONES GENERALES

PRIMERA: el presente Reglamento se aplica de manera inmediata y deja sin efecto al anteriormente vigente. En caso de presentarse discrepancias respecto de dicha aplicación, la propia Defensoría será quien resuelva el entredicho.

SEGUNDA: compete a la Defensoría resolver sobre cualquier aspecto no considerado en el presente reglamento e interpretarlo.

DISPOSICIÓN FINAL

PRIMERA: la Defensoría mantendrá en custodia la documentación generada al interior de cada expediente por el plazo de dos (2) años, computados a partir de la fecha en que la resolución final quede consentida.