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La Defensoría goza de plena independencia en la adopción de sus resoluciones y en su informe anual a la APESEG, puede emitir recomendaciones generales para mejorar la calidad de los servicios del seguro, identificando situaciones cuya corrección permita prevenir conflictos entre asegurados y aseguradores.
2. Funciones
Conoce y resuelve los reclamos que los asegurados sometan voluntariamente a su pronunciamiento, dentro de su ámbito de competencia. En el ejercicio de sus funciones propicia el mejoramiento de la calidad de los servicios de seguro privado.
3. Ámbito de competencia
Conoce de los reclamos formulados por personas naturales y jurídicas cuando el total de la indemnización solicitada a la empresa aseguradora no exceda la suma de US$ 50,000 o su equivalente en Nuevos Soles.
Para el cómputo de la suma de US$ 50,000- o su equivalente en nuevos soles, en los casos que la indemnización deba ser pagada como Renta Temporal o Renta Vitalicia, se considerará el importe de la reserva Matemática al momento del siniestro (Valor actual de las Rentas Futuras).
En el caso que la reserva matemática establecida por la Compañía de Seguros supere los US$ 50,000- se deberá informar al asegurado que su reclamo no es admisible.
Los reclamos de los asegurados que excedan de la suma de US$ 50,000 están fuera de la competencia de la Defensoría del Asegurado, la cual deberá verificar el monto reclamado antes de abocarse al conocimiento de un reclamo.
Las Resoluciones que expide la Defensoría del Asegurado y que por circunstancias posteriores resultan en reclamos que superen los US$ 50,000 no tendrán efecto para dichos reclamos.
Quedan excluidos del ámbito de competencia, los reclamos provenientes de siniestros del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y los seguros de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio del Sistema Nacional de Pensiones y los seguros de Invalidez, Sobrevivencia, Gastos de Sepelio y Rentas de Jubilación del Sistema Privado de Pensiones.
4. Organización, Nombramiento y Permanencia en el cargo
- La Defensoría del Asegurado estará conformada por cuatro (4) miembros o vocales de reconocida solvencia moral y profesional, de los cuales no menos de dos deberán ser abogados. Su designación corresponde a la Asamblea General Extraordinaria. Los miembros de la Defensoría no podrán ser funcionarios, empleados ni miembros de Directorio de empresas de seguros.
- La duración del cargo de los miembros de la Defensoría será de tres (3) años, cumplido el plazo, pueden ser individualmente designados soló por un nuevo período anual, cuando lo considere conveniente la Asamblea General. Un integrante de la Defensoría podrá ser removido sólo sobre la base de una decisión expresa tomada con el voto de tres cuartas partes de los miembros de la Asamblea General en caso de presentarse incompatibilidad sobrevenida o pérdida de los requisitos para ser miembro de la Defensoría. En estos casos, la Asamblea General designará a la brevedad la persona que sustituya al removido o cesante para asegurar la continuidad en el funcionamiento de la Defensoría en caso de baja por cualquier causa de alguno de sus miembros, quien lo sustituya, se entenderá designado por el tiempo que queda de mandato al sustituido y cesará en la fecha que hubiera correspondido a éste.
- Presidirá la Defensoría, aquel de sus miembros que sea designado al efecto por la Asamblea General, quien detentará el título de "Presidente de la Defensoría del Asegurado". Corresponde al Presidente dirigir las actividades de la Defensoría, representarla ante terceros, la APESEG y las demás funciones y facultades que asigne la propia Defensoría y este reglamento.
- Las decisiones de la Defensoría se adoptan por mayoría de votos de los cuatro vocales participantes quienes necesariamente deben emitir su voto. Si no hubiese al menos tres votos conformes no hay resolución. En caso de empate, el voto del Presidente será dirimente. En ausencia o impedimento temporal del Presidente, lo reemplaza en forma rotativa los demás vocales.
- Cuando un vocal de la Defensoría tenga vinculación con la empresa aseguradora o el intermediario concernido, se inhibirá de conocer y actuar en el caso específico. La misma situación se plantea si existe relación de parentesco dentro del cuarto grado consanguinidad o segundo de afinidad con la persona que presenta el reclamo.
- La Defensoría tiene plenas facultades para establecer su forma de funcionamiento con el fin de facilitar la más ágil resolución de las reclamaciones.
5. Principio de subsidiariedad
El reclamo ante la Defensoría del Asegurado procede cuando el recurrente ha agotado la vía interna ante la empresa aseguradora concernida sin obtener solución favorable a su pretensión.
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6. Procedimiento
El procedimiento es gratuito para los asegurados.
Los reclamos se presentan, mediante escrito que contenga la determinación de la pretensión y la documentación pertinente con que cuente el reclamante, dentro de 180 días calendario computados a partir del día siguiente de la primera notificación en que es denegada la pretensión por la compañía de seguros concernida. Los reclamos serán admitidos si los siniestros han ocurrido a partir del 1° de febrero del año 2000 fecha de inicio de las actividades de la Defensoría del Asegurado.
Los reclamos son evaluados y resueltos, sobre la base de lo que obre en el respectivo expediente del siniestro en la empresa aseguradora concernida y de la información o documentación complementaria que la Defensoría considere necesario solicitar. El expediente completo será entregado a ésta dentro del término de cinco (5) días útiles por la empresa aseguradora, para proceder al análisis del caso. La documentación complementaria que la Defensoría solicite será entregada por la empresa aseguradora dentro del término que en cada caso señale la Defensoría.
Todos los escritos que presenten las partes, incluidos los anexos correspondientes, deben ser acompañados de copias suficientes para que sean notificadas a la otra parte.
Una vez estudiada la situación y luego de haber dado a ambas partes la posibilidad de ser escuchadas, la Defensoría del Asegurado resuelve con arreglo a derecho en un plazo máximo de treinta (30) días hábiles. Sin perjuicio de ello, si en ese lapso las partes logran un acuerdo, lo harán constar en un acta que será remitida a la Defensoría con lo que concluye su actuación en el caso.
7. Sometimiento voluntario y tutela judicial efectiva
El asegurado recurre en forma voluntaria a la Defensoría del Asegurado. La presentación de un reclamo en esta vía no limita su derecho a recurrir posteriormente ante el órgano jurisdiccional.
Sin embargo, si el reclamante ante la Defensoría acude a alguna de las instancias administrativas, judiciales, arbitrales o del Ministerio Público antes de que la Defensoría emita su decisión, ésta se abstendrá de decidir y archivará el caso. El reclamo tampoco procede cuando se haya acudido previamente a una instancia administrativa, judicial, del Ministerio Público o arbitral. Este impedimento podrá ser dejado sin efecto cuando el reclamante solicite la intervención de la Defensoría del Asegurado desistiéndose del proceso en las otras instancias.
Las empresas de seguros deberán indicar en las pólizas de seguros que emiten en forma clara y visible si éstas están sujetas al ámbito de la Defensoría del Asegurado.
8. Facultad de pedir información y deber de cooperación
La Defensoría del Asegurado tiene la facultad de recabar y pedir la información que requiera para verificar y solucionar los casos de su competencia que voluntariamente someten a su decisión los asegurados. No puede actuar de oficio. Las empresas aseguradoras y el asegurado, en su caso, tienen el deber de cooperar con sus requerimientos y proporcionarle toda la información que solicite.
La Defensoría del Asegurado puede designar peritos cuando lo considere necesario. Los dictámenes periciales serán puestos en conocimiento de las partes antes que se emita la resolución que pone fin a la controversia. Cualquiera de ellas puede plantear las observaciones que crean convenientes dentro del plazo de cinco (5) días hábiles desde la notificación de dichos dictámenes.
9. Efecto de las decisiones
La resolución emitida por la defensoría del Asegurado es vinculante para la empresa aseguradora en la medida en que el asegurado la acepte en un plazo de 60 días hábiles desde que le sea notificada a éste, siempre y cuando no exista ningún pedido de revisión pendiente y/o dentro de los 180 días siguientes de producida la aceptación de la resolución por parte del asegurado, no surja alguna causal de rechazo sobreviniente, que se sustente en alguna causal originada o hecho conocido con posterioridad a las resoluciones que expida la Defensoría del Asegurado, dejando a salvo el derecho del asegurado de iniciar un nuevo procedimiento ante la Defensoría del Asegurado.
Cualquiera de las partes podrá interponer recurso de revisión ante el mismo órgano y dentro del plazo de cinco (5) días hábiles de la notificación de la resolución, debiendo indicar el motivo, vicio o error en que sustenta el recurso, no pudiendo formularse un pedido de revisión general. La Defensoría del Asegurado resuelve dentro del plazo de diez (10) días hábiles.
En caso se interponga recurso de revisión, el plazo a que se hace referencia en el primer párrafo se computará desde la notificación de la resolución que da por absuelto el pedido de revisión.
El cumplimiento de una resolución por la respectiva aseguradora no obsta que se cumplan las formalidades usuales para que el pago correspondiente se considere final y definitivo.
10. Informe Anual
La Defensoría del Asegurado formula un informe anual de su gestión que incluirá las recomendaciones que se considerara necesario efectuar y el señalamiento de las materias que pudieran afectar la credibilidad en materia de seguros. Puede formular informes extraordinarios cuando lo considere pertinente o cuando sea requerida por el gremio de empresas de seguros.
11. Presupuesto
APESEG financia los costos de operación de la Defensoría del Asegurado, para lo cual se formula un presupuesto anual.
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