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2. Funciones
La Defensoría del Asegurado conoce y resuelve los reclamos que los asegurados sometan voluntariamente a su pronunciamiento, dentro de su ámbito de competencia. En el ejercicio de sus funciones propicia el mejoramiento de la calidad de los servicios de seguro privado.
3. Ámbito de competencia
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La Defensoría del Asegurado conoce de los reclamos formulados por personas naturales y jurídicas siempre y cuando cumplan con los requisitos concurrentes siguientes:
- El total de la indemnización solicitada a la empresa aseguradora no debe exceder la suma de US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles.
- El siniestro cuya cobertura es reclamada debe haber ocurrido a partir del 1 de febrero del año 2000, fecha de inicio de las actividades de la Defensoría.
- El reclamo debe ser interpuesto dentro del plazo perentorio de ciento ochenta (180) días naturales, computados a partir del día siguiente de la primera notificación en que es denegada o rechazada la pretensión por la empresa de seguros concernida.
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Para el cómputo de la suma de US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, en los casos en que la indemnización deba ser pagada como Renta Temporal o Renta Vitalicia, se considerará el importe de la Reserva Matemática al momento del siniestro (Valor actual de las Rentas Futuras).
En el caso que la Reserva Matemática establecida por la respectiva empresa de seguros supere los US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, se deberá informar al asegurado que su reclamo no es admisible.
Los reclamos de los asegurados que excedan de la suma de US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, están fuera de la competencia de la Defensoría, la cual deberá verificar el monto reclamado antes de avocarse al conocimiento de un reclamo.
Las resoluciones que expide la Defensoría y que por circunstancias posteriores resultan en reclamos que superen los US$ 50,000, o su equivalente en Nuevos Soles, no tendrán efecto para dichos reclamos.
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Quedan excluidos del ámbito de competencia de la Defensoría, todos los reclamos provenientes de siniestros del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y de los Seguros de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio del Sistema Nacional de Pensiones y de los Seguros de Invalidez, Sobrevivencia, Gastos de Sepelio y Rentas de Jubilación del Sistema Privado de Pensiones.
4. Organización, Nombramiento y Permanencia en el cargo
La Defensoría del Asegurado está conformada por un mínimo de cuatro (4) y un máximo de seis (6) miembros o vocales de reconocida solvencia moral y profesional, quienes inclusive podrán estar organizados en dos (2) salas, si así lo acordasen, las que deberán estar conformadas por tres (3) miembros cada una.
La Defensoría tiene plena autonomía para establecer su forma de funcionamiento con el fin de facilitar la más ágil resolución de las reclamaciones, debiendo adoptar las previsiones necesarias para evitar criterios contradictorios en el caso que se conforme una pluralidad de salas.
5. Nombramiento y permanencia en el cargo
La fijación del número y el nombramiento de los miembros de la Defensoría del Asegurado corresponde a la Asamblea General Extraordinaria de APESEG. Los vocales no pueden ser directores, funcionarios ni empleados de empresas de seguros. Se requiere que al menos la mitad más uno del número de los miembros de la Defensoría sea de profesión abogado. En caso de funcionar dos (2) salas, cada una de ellas debe tener al menos dos (2) miembros que sean abogados.
Los miembros de la Defensoría son nombrados por un período de tres (3) años; la Asamblea General Extraordinaria puede extender expresa y sucesivamente su permanencia en el cargo por períodos anuales.
Un integrante de la Defensoría sólo puede ser removido por decisión expresa de la Asamblea General Extraordinaria, adoptada con el voto conforme de las tres cuartas partes de sus miembros.
6. Presidencia
Presidirá la Defensoría del Asegurado, aquel de sus miembros que sea designado al efecto por la Asamblea General Extraordinaria o, en su defecto, por acuerdo de sus propios miembros, quien detentará el título de "Presidente de la Defensoría del Asegurado".
Corresponde al Presidente dirigir las actividades de la Defensoría, representarla ante la APESEG y frente a terceros, así como ejercer las demás funciones y facultades que asigne la propia Defensoría y este reglamento.
En caso que se acuerde el funcionamiento de dos (2) salas y salvo que la Asamblea General Extraordinaria hubiese dispuesto cosa distinta, cada sala designará a su presidente, siendo que entre ambos se turnarán anualmente el ejercicio de la presidencia de la Defensoría.
En ausencia o impedimento, temporal o definitivo, del Presidente de la Defensoría, su cargo será ejercido interinamente por quien acuerden sus miembros, salvo que la Asamblea General Extraordinaria disponga cosa distinta.
7. Procedimiento
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El procedimiento ante la Defensoría del Asegurado es gratuito para los asegurados.
Los reclamos se presentan mediante escrito que contenga la determinación de la pretensión y la documentación pertinente con que cuente el reclamante. No se requiere autorización por abogado. La sola presentación del reclamo y, en su momento, de absolución del trámite de traslado del mismo, implica un automático e incondicional sometimiento a las disposiciones de este reglamento.
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Recibido el reclamo, y salvo que sea rechazado sumariamente por no cumplir con los requisitos de procedencia o admisibilidad correspondientes a que se refieren los artículos 3.1 y 7.1 de este reglamento, el mismo será notificado a la empresa de seguros concernida para que, dentro del plazo de cinco (5) días hábiles, remita obligatoriamente el expediente completo del siniestro -lo cual incluye la respectiva póliza de seguro completa- así como la información o documentación complementaria que la Defensoría haya solicitado, caso contrario se seguirá el procedimiento en su rebeldía, salvo que por escrito y por una única vez hubiera solicitado una ampliación del plazo por causa justificada. El rechazo de la solicitud de ampliación debe ser expreso, de lo contrario se entiende aprobada.. Dentro del señalado plazo para presentar el expediente del siniestro, la empresa de seguros podrá también realizar los descargos del caso, de considerarlo conveniente a su derecho.
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Los reclamos son evaluados y resueltos sobre la base de lo que obre en el respectivo expediente.
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Todos los escritos que presenten las partes, incluidos los anexos correspondientes, deben ser acompañados de copias suficientes para que sean notificadas a la otra parte.
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La Defensoría citará a las partes, por una única vez, a una audiencia de informes orales con relación al reclamo en trámite, con el objeto que sustenten sus posiciones y absuelvan las cuestiones que pudiesen ser formuladas por los vocales.
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La Defensoría resuelve con arreglo a derecho en un plazo máximo de treinta (30) días hábiles, computados desde la audiencia de vista o, de ser el caso, de vencido el plazo para la presentación de información o documentación complementaria requerida, del vencimiento del plazo al cual se refiere el segundo párrafo del artículo 9 de este reglamento, o desde la fecha de la audiencia especia señalada en este último dispositivo.
Sin perjuicio de ello, si en ese lapso las partes logran un acuerdo, lo harán constar en un acta que será remitida a la Defensoría, con lo que concluye su actuación en el caso.
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Cualquiera de las partes podrá interponer recurso de revisión ante el mismo órgano y dentro del plazo de cinco (5) días hábiles de la notificación de la resolución recurrida, debiendo indicar el motivo, vicio o error en que sustenta el recurso, no pudiendo formularse un pedido de revisión general.
Recibido el recurso de revisión, el mismo será notificado a la contraparte para que, dentro del plazo de cinco (5) días hábiles pueda pronunciarse. Vencido dicho plazo, la Defensoría resuelve dentro de los diez (10) días hábiles siguientes.
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Las decisiones de la Defensoría se adoptan por mayoría absoluta de votos de los vocales confortantes de sus Salas, quienes deben necesariamente emitir su voto, no pudiéndose abstener de votar el reclamo ya conocido. En caso de empate, el voto del Presidente de la Sala será dirimente.
Cuando un vocal tenga alguna vinculación con la empresa aseguradora o el intermediario concernido, deberá informarlo inmediatamente e inhibirse de conocer y actuar en el caso específico. La misma situación se plantea si existe relación de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con el reclamante.
8. Sometimiento voluntario y tutela judicial efectiva
El asegurado recurre en forma voluntaria a la Defensoría del Asegurado. La presentación de un reclamo en esta vía no limita su derecho a recurrir posteriormente ante el órgano jurisdiccional competente.
Sin embargo, si el reclamante acude a alguna de las instancias administrativas, judiciales, conciliatorias, arbitrales o del Ministerio Público antes de que la Defensoría emita su decisión, ésta se abstendrá de decidir y archivará definitivamente el caso. El reclamo tampoco procede cuando se haya acudido previamente a una instancia administrativa, judicial, conciliatoria, arbitral o del Ministerio Público. Este impedimento podrá ser dejado sin efecto cuando el reclamante solicite la intervención de la Defensoría acreditando que se ha desistido del proceso en las otras instancias.
Las empresas de seguros deberán indicar, en forma clara y visible, en las pólizas de seguros que emiten si éstas están sujetas al ámbito de la Defensoría del Asegurado.
9. Facultad de pedir información y deber de cooperación
La Defensoría del Asegurado tiene la facultad de recabar y pedir la información y documentación que requiera para verificar y solucionar los casos sometidos a su competencia. La Defensoría no puede actuar de oficio para conocer de un reclamo que no ha sido sometido a su conocimiento conforme a las disposiciones de este reglamento. Las empresas aseguradoras y el asegurado, en su caso, tienen el deber de cooperar con sus requerimientos y proporcionarle toda la información que solicite.
La Defensoría puede designar peritos cuando lo considere necesario. Los dictámenes periciales serán puestos en conocimiento de las partes antes que se emita la correspondiente resolución. Cualquiera de las partes puede plantear las observaciones que crea convenientes dentro del plazo de cinco (5) días hábiles desde la notificación de dichos dictámenes. De manera excepcional y de acuerdo a su discrecionalidad, la Defensoría podrá programar un audiencia especial con relación a la pericia.
10. Efecto de las Decisiones
Toda resolución emitida por la Defensoría del Asegurado es vinculante para la empresa aseguradora en la medida en que el asegurado la acepte en un plazo de sesenta (60) días hábiles desde que le sea notificada, siempre y cuando no exista ningún pedido de revisión pendiente y/o dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes de producida la aceptación de la resolución por parte del asegurado, no surja alguna causal de rechazo sobreviniente, que se sustente en alguna causal originada o hecho conocido con posterioridad a las resoluciones que expida la Defensoría, dejando a salvo el derecho del asegurado de iniciar un nuevo procedimiento ante la Defensoría.
El cumplimiento de una resolución por la respectiva empresa de seguros no obsta que se exija el cumplimiento de las formalidades pactadas o usuales para que el pago correspondiente se considere final y definitivo.
11. Informe Anual
La Defensoría del Asegurado formula un informe anual de su gestión que incluirá las recomendaciones que se considerara necesario efectuar y el señalamiento de las materias que pudieran afectar la credibilidad en materia de seguros. Puede formular informes extraordinarios cuando lo considere pertinente o cuando sea requerida por el gremio de empresas de seguros.
12. Presupuesto
La APESEG financia los costos de operación de la Defensoría del Asegurado, para lo cual se formula un presupuesto anual considerando sus necesidades para el cumplimiento de su objeto.
DISPOSICIONES GENERALES
PRIMERA: El presente Reglamento se aplica de manera inmediata y deja sin efecto al anteriormente vigente. En caso de presentase discrepancias respecto a dicha aplicación, resuelve la propia Defensoría del Asegurado.
SEGUNDA: Compete a la Defensoría del Asegurado resolver sobre cualquier aspecto no considerado en este reglamento, e interpretarlo.
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